別記様式第 の 第12条関係
復興推進事業に関す 実施状況報告書
成○○年○ ○日
いわ 市長 清水 敏男 様
株式会社○○○○
代表 締役社長 ○○ ○○
東日本大震災復興特別区域法第38条第 項に規定す 指定 成○○ ○ ○日付 を受け 復興 推進事業 以下 事業 いう の実施状況に い 条第 項におい 読 替え 準用す 法 第37条第 項の規定に基 き 下記の お 報告し す
担当者等
部 署
お 前
電話番号
管理番号
※指定書右下に記載のあ 8桁の番号を記載し く い
記
．事業の 容 飲食料品小売業
38 条 記載例
別記様式第
法人 場合 事業 度又 連結事業 度終了後 ヶ 以 個人 場合 暦 終了後 ヶ 以 日 実施状況報告書 提出 く さい
法人 称及 び代表者 氏 又 個 人事業者 氏 記載 法人 場合 代表者印 個人 事業 者 場合 個人印 押印
く さい
指定申請書 市 交付 別記様式 指定書 発出
日 記載 く さい
市 交 付 別 記 様 式 第 指 定 書 復興推進事業 容 容 記載 く さい
．事業の実施場所
いわ 市○○△△番地 ●●地区復興産業 積区域
．指定事業者実施事業計画期間及び指定の 効期間 指定事業者事業実施計画期間
成○ ○ ○日～ 成△ △ △日
指定 効期間 成△ △ △日
．前年度におけ 事業の実施状況
成○ 度 お 事業 実施状況 い 別添資料○ お
．前年度におけ 収支決算
成○ 度 貸借対照表及び損益計算書 い 別添資料○ お 成○ 度 収支計算書 い 別添資料○ お
．東日本大震災の被災者 あ 労働者の雇用に関す 実績
指定事業者事業実施計画期間全体におけ 雇用者数 総計 人
市 交付 指定書 記載さ 効期間 記載 く さい 指定申請 際 提出 指定事業者 事 業 実 施 計 画 書 別 記 様 式 第
別紙 容 記載 く
さい
前 度 実施 事業 具体的 実施状況 実施 容 確認 資料 営業 報告書等 必 添付 く さい 添付資料 い 任意 様式 構い
前 度 貸借対照表及び損益計算書 必 添付 く さい 個人事業者 貸 借対照表及び損益計算書 作成 い い場合 収支 訳書又 収支計算 書等 必 添付 く さい
東日本大震災 被災者 あ 労働者 次 掲 者 いい
成 日 おい 特定被災区域 特定被災区域 いわ 市全域 含 所在 事業所 用さ い 者
成 日 おい 特定被災区域 特定被災区域 いわ 市全域
含 居住 い 者
各事業 度 合計人数 延 人数 く 計画期間 お 東日本大震災 被災者 あ 労働者 予定 用数 い 記載 く さい
年度別 訳 イ 成 年度
雇用実績 小計 人 訳
事業所所在地 雇用者数
いわ 市○○△△番地
●●地区復興産業 積区域
人
添付資料 ：課税 特例 適用期間 お 用者 給 等支給額 添付資料 ： 用者 東日本大震災 被災者 あ 証 書類
ロ 成 年度
雇用実績 小計○○人 訳
事業所所在地 雇用者数
いわ 市○○△△番地 ○○人
用実績数 東日本大震災 被災者 あ 労働者 人数 記載 く さい 該当 い労働者 人 数 除い 記載 く さい
添付資料 い
被災者 あ 用者 簿 作成 給 等支給額 一覧表 必 添付 く さい 添付資料 い
次 例 よ 用者 東日本大震災 被災者 あ 証 書類 必 添付 く さい
成 日 おい 特定被災区域 特定被災区域 いわ 市全域 含 所在 事業所 用さ い 者
⇒ 用契約書 源泉徴収票等 当時 用関係 あ 確認 書類 写 成 日 おい 特定被災区域 特定被災区域 いわ 市全域 含
居住 い 者
⇒ 用者 罹災証明書 運転免許証 住民票 公的保険証 そ 他公的機関 発 書類等 当時居住 い 確認 書類 写
前 度 用実績及び 訳 前項 イ 例 よ 記載 く さい
※前項 イ 成 度 あ 場合⇒ 成 度
※復興推進事業 関 実施状況報告書 報告対象 度 前 度 度 記載 必要
．資金の調達に関す 実績
指定事業者実施事業計画期間全体におけ 事業の実施に要す 資金額 総計 ． 百万
年度別 訳 イ 成 年度
資金調達実績額 小計 ． 百万 訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
◇◇銀行□□支店 右揃え 単位 記載 銀行借入
㈱○○○○ 右揃え 単位 記載 自己資金
ロ 成 年度
資金調達実績額 小計○○．○百万 訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
◇◇銀行□□支店 右揃え 単位 記載 銀行借入
㈱○○○○ 右揃え 単位 記載 自己資金
指定申請 際 提出 指定事業者事業実施計画書 別記様式第 別紙 容 記載 く さい
銀行借入 個人借入 自己資金 社債発行等 資金調達方法 い 記載 く さい
前 度 資金調達実績額及び 訳 前項 イ 例 よ 記載 く さい
※前項 イ 成 度 あ 場合⇒ 成 度
※復興推進事業 関 実施状況報告書 報告対象 度 前 度 度 記載 必要
